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一次治療でのソラフェニブとレンバチニブの使い分けと適応
- 古瀬先生：
- 現状は、一次治療で使用できるのがソラフェニブとレンバチニブですが、レンバチニブが使えるようになってからもうすぐ１年です。どのように使用していますか？
- 小笠原先生：
- 新しい薬剤と古い薬剤があると、どうしても新しい方を選択する人が多いように思いますが、我々の施設では、基本的には主治医と患者さんとの関係性に任せ、好きな方を選ぶという方針をとっています。最近はレンバチニブの使用が多く、ソラフェニブが少なくなってきていますが、それが本当に妥当なのか客観的に評価しようと考えています。REFLECT試験はソラフェニブ群の後治療にレンバチニブを使用することを禁止した状況でのRCTですので、二剤のどちらを最初に使用したら良いかの客観的な評価が求められるでしょう。
- 池田先生：
- 当院の一次治療は、ほぼレンバチニブです。タンパク尿があるなどすると使いづらいですが、我々の施設は、新しい薬剤が出たら一度試そうという試みは常にあります。レンバチニブを使うと腫瘍の縮小が明らかなケースもあるので、レンバチニブの使用頻度が高くなっています。REFLECT試験では、2剤に全生存期間（OS）の差はないですが、新薬に期待するところが多く、使っています。
- 古瀬先生：
- レンバチニブは思ったより早く普及したと思いますが、上野先生、その辺りいかがでしょうか？
- 上野先生：
- 当院でレンバチニブを経験したのはまだ半年～１年ほどで、いま毒性を実感している状況だと思います。レンバチニブを積極的に使っているのは、奏効率の高さのほか、OSが若干上をいっているという点です。しかし、使用するにつれて、効果よりも毒性で苦労していることが目立ってきて、本当にこのままレンバチニブが一次治療でよいのか、今後見直されていくのか、そこは小笠原先生と近い感覚をもっています。
- 古瀬先生：
- 臨床試験の症例は絞られているので、実臨床で広く使うとなると、半年以上経ちデータも溜まってくるので確かに見直す時期なのかもしれませんね。小笠原先生、こういうケースはレンバチニブを避けた方がよかったとか、ありますか？
- 小笠原先生：
- 高齢者で体重の少ない患者さんの場合はどのように使っていくのがよいか検討が必要です。
- 古瀬先生：
- レンバチニブを一般臨床にもっていくときに、REFLECT試験で除外されていた対象はどうされていますか？ Vp4、Child-Pugh分類Ｂ、腫瘍量50％以上などが除かれていたわけですが、そこは実臨床で全く使わないのか、使うとしたらどこに注意すべきか、小笠原先生の施設ではどうされていますか？
- 小笠原先生：
- それらの症例にも使っています。ただ、安全性をきちんと検証してから一般化したほうがよいかと思います。
- 古瀬先生：
- REFLECT試験に入っていなかった対象に使うときの懸念は安全性ということですか？
- 小笠原先生：
- はい、安全性だと思います。これらの患者さんは恐らく１レジメンしか使えない方が多く、ソラフェニブのときは、ある程度安全性データが出て、Child-Pugh分類Bでも７点までは投与してよいとわかったので、レンバチニブも同様にきちんと検討した方がよいかと思います。
- 古瀬先生：
- 池田先生はいかがですか？
- 池田先生：
- 腫瘍量が多い場合はレンバチニブのメリットが大きいと考えています。抗腫瘍効果が強い薬剤は期待できると思っています。Vp4症例には血管新生阻害をすることにより肝不全が出てこないかという点を心配する意見もありますが、実際にやってみて、そこまで苦しいと思ったことはないです。Child-Pugh分類Bに関しては、レンバチニブは副作用が強く出てしまう人がいるので、安全性を確認した上で広めていくべきです。
- 上野先生：
- Child-Pugh分類Bについてはかなり慎重に考えていて、ソラフェニブなのか、あるいは肝動注化学療法などもあるので、そこまで積極的にはレンバチニブを投与していません。
- 小笠原先生：
- 私は、Vp4症例への投与は、正直コントラバーシャルだと思います。Vp4の病態は非常に難しくて、肝臓の状態によってこの人は使える使えないというのは高度な判断になってきます。適切に患者さんの肝機能を含めて判断できれば、肝性脳症のリスクもある程度抑えられて使ってもいいとは思っていますが。
- 古瀬先生：
- ソラフェニブに関していうと、Child-Pugh分類AやBを対象に大規模な前向き観察研究GIDEONが行われ、Child-Pugh分類Bにおける安全性や有効性がわかりました。レンバチニブに関しても多施設でデータを集めていくことが重要になってくるんでしょうか。
- 一同：
- そうですね。
レンバチニブの毒性マネジメントについて
- 古瀬先生：
- レンバチニブで気を付けなければいけない副作用、またマネジメントが難しい副作用について何かありますか？
- 池田先生：
- レンバチニブはハンドフット（手足症候群）を気にしなくてよい分、その点の毒性マネジメントは楽になりました。でも長期投与していくと徐々に蓄積性なのか毒性が出てきたところが問題かと思います。倦怠感や食欲不振というものはだんだんボディブロウのように効いてくるので、そこを適切に減量・休薬する方法で長期間投与することを心がけてやるべきだと思います。
- 古瀬先生：
- 減量や休薬でうまく乗り切っていくということですね。上野先生の施設では取り組みなどありますか？
- 上野先生：
- うちの施設でもレンバチニブを長く投与できるマネジメントを心がけています。若干、肝性脳症の症例が散見され、重篤な合併症なので、早期発見ができるようにチームで取り組んでいます。
- 古瀬先生：
- レンバチニブ投与中にビリルビンが上がってくる症例はないですか？ 直接ビリルビンではなく間接ビリルビンが上がってきて、休んだら下がるという経験があるんですが、それは肝障害なんでしょうか？
- 小笠原先生：
- 我々のチームが共有しているのは、迷ったら減量・休薬しましょうということで、基本的にレンバチニブ投与例の70％以上は減量・休薬しています。そのため、有害事象の中止率は16％と低く抑えられています。古瀬先生がおっしゃるように、ビリルビンが少し上がってくるなど変な肝機能の動きをする症例は、自分らも経験しています。その場合は休んで減らせばビリルビンは下がりました。
- 古瀬先生：
- なるほど。薬を減らすと下がるから、確かに薬の影響でしょうね。レンバチニブを使用する上での重要点は、迷ったら減量か休むという点ですね。
