| 対象疾患 | 治療ライン | 研究の相 | 主要評価項目 | 実施地域 | 日本の参加 |
|---|---|---|---|---|---|
| 早期乳癌 cT1-T2 触知リンパ節なし (cN0) 乳房部分切除術・SLNBが予定されている SLNBを行い1-２個に転移あり |
手術時 | 第3相 | 全生存率 | オーストラリア カナダ アイルランド アメリカ合衆国 |
なし |
*ClinicalTrials.govより（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT00003855）
試験名 ：ACOSOG Z0011
レジメン：腋窩リンパ節郭清追加 vs センチネルリンパ節生検のみ（非劣性試験）
登録期間：1999年5月〜2004年12月
背景
cN0の早期乳癌においてセンチネルリンパ節生検（SNB）は腋窩リンパ節郭清（ALND）に代わる低侵襲の腋窩ステージング法であり、SNBを用いたALND省略は標準治療となっている1)。センチネルリンパ節（SLN）転移陽性の場合、従来はALNDを行うことが標準的と考えられていたが、SLN転移陽性でALNDを行っても半数はSLNのみの転移に留まることから2)、SLN転移陽性でもある一定の条件でALNDを省略できる可能性（仮説）が存在した。
本試験はその仮説を検証するためにACOSOG (the American College of Surgeons Oncology Group) によって行われた多施設共同第3相ランダム化比較試験である。結果報告は2007年より複数回に分けて行われ、2011年 (観察期間中央値6.3年の時点)にALND省略におけるOS非劣性が報告されたが3)、イベント数不足やER陽性乳癌の晩期再発を懸念する指摘があったため、経過観察期間を延長し改めて検証された結果が報告された。
本試験はその仮説を検証するためにACOSOG (the American College of Surgeons Oncology Group) によって行われた多施設共同第3相ランダム化比較試験である。結果報告は2007年より複数回に分けて行われ、2011年 (観察期間中央値6.3年の時点)にALND省略におけるOS非劣性が報告されたが3)、イベント数不足やER陽性乳癌の晩期再発を懸念する指摘があったため、経過観察期間を延長し改めて検証された結果が報告された。
シェーマ
試験結果：
主要評価項目： 全生存率（OS; Overall Survival）
観察期間中央値9.3年（IQR 6.93-10.34年）で110症例（SLNBのみ群51症例/ ALND追加群 59症例）イベント（死亡）が観察され、10年OS率はSLNBのみ群 86.3%に対しALND追加群 83.6%だった。未調整HR 0.85（片側検定 95% CI; 0-1.16）であり、非劣性マージンとして規定されたHR 1.3を下回ったことから、SLNBのみ群はALND追加群に比して、劣らないことが示された。また、補助療法（化学療法・内分泌療法・放射線療法）で調整後のHRも同様の結果であった。
| OS | SLNBのみ群 | ALND追加群 | P値 |
|---|---|---|---|
| 10年OS率（95% CI） | 86.3%（82.2-89.5） | 83.6%（79.1-87.1） | |
| イベント数/ 症例数 | 51/ 436 | 59/ 420 | |
| 未調整HR（片側 95% CI） | 0.85（0-1.16） | 1 [Reference] | 0.02 |
| 調整後HR（片側 95% CI） | 0.93（0-1.28） | 1 [Reference] | 0.72 |
副次評価項目：無病生存期間（DFS; Disease Free Survival）
10年DFS率はSLNBのみ群 80.2%に対しALND追加群 78.2%であり、未調整HR 0.85 （95% CI; 0.62-1.17）であった。
| DFS | SLNBのみ群 | ALND追加群 | P値 |
|---|---|---|---|
| 10年DFS率（95% CI） | 80.2%（75.6-84.1） | 78.2%（73.5-82.2） | |
| イベント数/ 症例数 | 73/ 435 | 82/ 418 | |
| 未調整HR（95% CI） | 0.85（0.62-1.17） | 1 [Reference] | 0.32 |
| 調整後HR（95% CI） | 0.90（0.68-1.18） | 1 [Reference] | 0.51 |
結語
ACOSOG Z0011試験により、SLN転移陽性の場合でも、転移個数が2個以下に留まる場合はALNDを追加しなくて良いことが示された。この試験から出された一連の報告から、腋窩局所制御の点でも成績は両群で同等であり4)、むしろALND追加することで手術合併症が明らかに増加する5)。すなわち、ACOSOG Z0011試験に該当する患者では、ALNDは治療成績の向上に寄与せず、手術合併症のリスクが高くなるため、ALNDを実施すべきではないと判断される6)。
類似の試験としてEORTC 10981-220234 AMAROS試験7)やOTOASOR試験8)がある。これらの試験はいずれもALND追加群 vs 腋窩照射群で検討され、ACOSOG Z0011試験と同様の結果であった。NCCNガイドラインでもACOSOG Z0011試験に該当する患者ではALND省略のフローとなっており、標準治療としてのコンセンサスを得ている。
リンパ浮腫に代表されるALNDの手術合併症を回避する選択肢が示されたことから、ACOSOG Z0011試験はたいへん意義のある臨床試験と考えられる。
類似の試験としてEORTC 10981-220234 AMAROS試験7)やOTOASOR試験8)がある。これらの試験はいずれもALND追加群 vs 腋窩照射群で検討され、ACOSOG Z0011試験と同様の結果であった。NCCNガイドラインでもACOSOG Z0011試験に該当する患者ではALND省略のフローとなっており、標準治療としてのコンセンサスを得ている。
リンパ浮腫に代表されるALNDの手術合併症を回避する選択肢が示されたことから、ACOSOG Z0011試験はたいへん意義のある臨床試験と考えられる。
References
1) 日本乳癌学会編. 乳癌診療ガイドライン① 治療編 2018年版. BQ5. 金原出版（東京）, 2018.
2) Kim T, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: a metaanalysis. Cancer. 2006;106(1):4-16.
3) Guiliano AE, et al. Sentinel lymph node dissection with and without axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569-575.
4) Giuliano AE, et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph nodes metastases: long-term follow-up from the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 randomized trial. Ann Surg. 2016;264(3):413-420.
5) Lucci A, et al. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group trial Z0011. J Clin Oncol. 2007;25(24):3657-3663.
6) Lyman GH, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2017:35(5):561-564.
7) Donker M, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomized, multicentre, open-label, pahse 3 non-inferiority tiral. Lancet Oncol. 2014;15(12):1303-1310.
8) Sávolt Á, et al. Eight-year follow-up result of the OTOASOR trial: The Optimal Treatment Of the Axilla – Surgery Or Radiotherapy after positive sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer: A randomized, sigle centre, phase III, non-inferiority trial. Eur J Surg Oncol. 2017;43(4):672-679.
執筆：社会医療法人博愛会 相良病院 乳腺・甲状腺外科 部長 金光 秀一 先生
監修：社会医療法人博愛会 相良病院 院長 相良 安昭 先生
監修：社会医療法人博愛会 相良病院 院長 相良 安昭 先生