臨床試験サマリ

アメリカやカナダの35施設による多施設共同研究

1. 直腸腺癌（肛門縁から12cm以下）の組織学的診断。
2. 術前補助療法前のCTスキャンと骨盤MRIまたは経直腸的超音波検査によって診断されたT3 N0 M0、T1-3 N1-2 M0症例で、T4疾患の患者は除外。
3. 術前の5FUベースの化学療法±放射線療法の完遂症例。 カペシタビンは5FUの代わりに使用可能。術前治療後に無作為化。
4. 手術は術前治療後、4～12週間以内に施行。
5. 18歳以上でPS 2以下(ECOG^*)、BMI 34以下 。
6. 重篤な全身性疾患を持つ患者や、ASA IVまたはVは除外。
7. 腹腔鏡手術に無作為に割り付けされ、術中開腹手術に移行した症例は腹腔鏡手術アームとして解析された。

*ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

• 主要評価項目はTMEが正しく行われ、CRM、DMが陰性であることとした。以下はそれぞれの定義である。

1. 腫瘍からの環状切除断端 CRM (circumferential resection margin)： 間膜内に浸潤した腫瘍から切除表面までの距離が1mm以上
2. 腫瘍からの遠位切除断端 DM (distal margin)： 切除端にもっとも近接した腫瘍からの距離が1mm以上
3. TMEは以下のcomplete もしくはnearly completeをTME成功とする
   TME complete：上部直腸では腫瘍下端から5cmまで破綻なく間膜の切除ができている。下部直腸では完全なTME。
   TME nearly complete : 間膜脂肪のとり漏れのない間膜表面の5mm以下の欠損

上記のCRM陰性、DM陰性、TME成功のすべてを満たしている場合を病理学的手術成功例とした。

開腹群の病理学的手術成功率を90％と見積もった非劣性試験とした。試験群と腹腔鏡群との差は６％以内（非劣性マージン）、検出力は80％、αを両側0.1とした。試験群と腹腔鏡群の成功率の差の信頼区間の下限が－6％より大きければ非劣性が証明される。

無病生存
局所再発率
腹腔鏡手術による患者の利益
　手術時間、出血量、術中術後合併症、食事までの日数、鎮痛剤使用など
　合併症は入院中や術後4～6週に評価した。Clavien-Dindoで分類してGrade 3~5を比較の対象とした。

• 登録された486例のうち、基準を満たした481例を表1に示す（腹腔鏡手術を行った240例と開腹手術を行った222例）。
• 最終的に腹腔鏡手術を行った240例と開腹手術を行った222例が評価可能だった。
• 全体として低前方切除術（76.7％）、腹会陰式切除術（23.3％）の割合。
• 開腹手術への移行は、患者の11.3％であった。

• 手術標本の評価では、462例のうちTMEは93.5％で施行できており、complete（77％）およびnearly complete（16.5％）であった。
• CRMは全グループの90％で確認でき、腹腔鏡手術では87.9％、開腹手術では92.3％であった(P = 0.11）。
• 二つのグループ間でDMは98％以上の患者で陰性であった（P =0.91）。
• 病理学的手術成功率は、腹腔鏡手術症例で81.7％（95％CI、76.8％-86.6％）であり、一方開腹手術症例では86.9％（95％CI、82.5％-91.4％）であった。両者の差は-5.3％であり、その95％信頼区間の下限は-10.8％であった（ P =0.41）したがって非劣性は証明できなかった。

• 手術時間は腹腔鏡手術術の方が有意に長かった（平均266.2 vs 220.6分、平均差45.5分、95％CI、27.7-63.4; P <.001）。
• 術後在院日数（7.3 vs 7.0日、平均差、0.3日、95％CI、-0.6-1.1）、30日以内の再入院（3.3 vs 4.1％、差、-0.7％、95％CI、-4.2％- 2.7％）、および重度の合併症（22.5 vs 22.1％;差、0.4％; 95％CI、-4.2％-2.7％）には有意差はなかった。